白癜风的食疗 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5967825.html再看一个病例：43岁的男性患者，近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服诺氟沙星胶囊、小檗碱片、藿香正气水等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。
理中汤证的舌质不应该是这样子的。我觉得不可以腻，什么时候可以腻呢？危重患者身上。比如说躺在ICU病床上了，当我们辨的是理中汤证或者附子理中汤证，就不要管他舌苔腻不腻。舌苔越腻，用得效果越好。但是这个患者活蹦乱跳，排队排五六命小时还不倒下，见到舌苔腻是不可以用理中汤的。他这个舌苔腻不是由虚引起的。ICU病房里面，有部分患者舌苔腻是因为大虚引起的，这时候我们补虚就行了，不要管舌苔腻不腻。要是患者活蹦乱跳，精神好，就算是精神不好，医院里面站五六个小时没问题，他这舌苔腻不是正虚引起的，而是邪实引起的。
对于经方的使用，我们应该区分人群。门诊的人和躺在病床上下不来的人是不一样的，也就是说每一个方的方证在这两个人群里面的表现是不一样的，我们不要混淆。
大部分医生面对的都是排着队、生龙活虎地来看病的患者。有人说，我见到苔腻的，我也用理中汤，用起来也有效。你见到苔白腻，你用理中汤没问题，能让他肚子胀好一些，大便没那么稀，吃饭好一点，近期疗效可以，远期疗效就不好了。为什么？即便你把所有症状都治好了，你看他的舌象依然是腻，只要舌苔腻，病就没好，停了药过段时间又复发。你的疗效就类似于吃小檗碱片，没有远期疗效。舌象和脉象是我们中医的化验单，你的化验单不好，疗效就是短期的、暂时的。
这个病案是中焦寒湿证，不是虚寒证。有没有虚寒呢？有。但是一开始不可以用理中汤。如果你用了一大把补药，你祛邪的药的剂量记得一定要增加。
我在临床上发现，开的方子越小，方子里每味药的作用越大。如果这个病案，不但用了苍术、厚朴、陈皮、干姜，又加上芍药，那么你在方子里面苍术、厚朴、陈皮是不够力的，你需要再往上加其他祛湿药。也就是说当你开的剂量仅仅是6g，那么你把药量减少为5g，或增加到7g，效果会完全不一样。但如果你开的剂量是60g，那么你把剂量调整为40g，或者50g，感觉还是差不多。如果你这张方子里面仅仅开了5味药，那你多一味和少一味明显就不一样。如果你开40味药，那么你变成45味药，或者35味药作用完全是一致的。方子越小，要求我们对方子里面每味药越讲究。
如果这个病案，我们用了理中汤，参、姜、白术、甘草都用上了，我们为了祛湿，可能要再加莱菔子、神曲，如果加上去，热象又明显了，我们又要加*连，加薏苡仁，一个简单的方子就变得很复杂了。大方是怎么开大的，估计很多时候就是这样。在这个案例里面，我选的是平胃散：炒苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，干姜9g，焦山楂15g，炙甘草3g。
为什么要加焦山楂呢？学生经常问我：“为什么老师你治中焦病的时候经常用山楂、莱菔子、神曲？”我说：“这些药就是从保和丸里面拿过寒来。”一个中焦虚寒的患者尽管他纳差，胃口不好，但是还是要吃的，吃了脾胃就更不好了，我们看到舌苔腻有可能是啥引起的？第一寒湿，第二食积。我们怎么区分呢？脉细缓，就是寒湿，没有食积，食积是脉滑的。但是对食积的患者，我又很少摸到滑脉，当食积出现脉滑的时候，保和丸的力量不够了，这时候有可能要用导滞类的方，或者用保和丸加承气汤，这样合起来才能处理滑脉。因此，除了苔腻，没有食积，加上点山楂有助于除湿。这样用上以后，腹胀等症状会减轻。
这个患者吃了药以后，苔由腻变成薄，脉由细变成沉细。随着寒湿的去除，虚寒慢慢显示出来了。我接着处方：*参12g，干姜9g，炒白术12g，鸡内金12g，炙甘草3g。以温补中焦为主。
在座的各位可能觉得我讲得太简单，但是如果我们每个医生都认真细腻一点，医院的方子就不会那么多。
理中汤和平胃散的区别，一个是针对虚寒一个是针对寒湿。如果虚寒和寒湿并见，我们先驱寒湿，再治虚寒，这样的效果可能快一点。当然有时候我们虚寒和寒湿也必须同治。但有时候虚寒和寒湿会增加我们的疗程，甚至让我们陷入不那么好治的局面。
李东垣的《内外伤辨惑论》里面对这两个方子有这么一段论述：“如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也。如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”
李东垣在这里面明确告诉我们，理中汤是以干姜为君的，是治寒的；平胃散是以苍术为君的，是治湿的。理中汤的脉是沉细的，平胃散的脉是缓的。
再看一个病案：一个男性患者，56岁，近1个月来每日晨起大便1次，早餐后又大便1次，大便偏稀，脘腹无明显不适，精神尚可，纳食好。舌质淡暗边有齿痕，舌苔白润，脉缓，右脉大于左脉。
这是什么证？这个患者坐在大家面前你们会用什么方子？是不是理中汤证？至少用六经辨证我们可以辨为太阴病。我们应该可以用四逆辈，首先选理中汤。
按照道理来说，缓脉主湿，可是这个病为什么缓脉还用理中汤呢？这个案例在缓脉的基础上，右脉大于左脲，从李东垣的认识来说，属于虚寒，属于内伤，马上能想到补中益气汤。补中益气汤也是治疗泄泻常用的方，但是这个患者能不能用呢？补中益气汤的泄泻不是早上的泄泻，往往没有明显的时间规律。而这个患者很明显的，早上起来拉1次，早餐后又大便1次，其他时间都不腹泻，典型的虚。我用理中汤加补骨脂，考虑到这个苔白润脉缓，有点湿邪，于是用了点薏苡仁、扁豆、白芍来调肝，从虚寒湿考虑。
处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，益智仁12g，炒薏苡仁15g，炒扁豆15g，炒白芍12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
二诊：服药期间，前4天每日便泻4次，后3天每日便泻2次。便泻较畅，脘腹无明显不适，便泻后精神、纳食不受影响。舌、脉同前。我又在前方的基础上加大了力度，改方理中汤合四神丸加减。
处方：红参12g，炒白术12g，干姜9g，盐补骨脂15g，吴茱萸3g，五味子9g，炒白芍12g，炒鸡内金12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。
虽然二诊的时候，患者的大便次数增加了，但是没有引起患者食欲、精神的改变，并且患者感觉泻了以后还挺舒服的，我就认为这是正常药物起效的反应。《伤寒论》里面有一句话：“以脾家实，腐秽当去故也。”太阴病无非就是中焦脏腑的功能不足了，而我们用药的目的，就是让中焦脏腑恢复功能正常。而在恢复正常功能的过程中把中焦不该停滞的东西除去，于是治中焦证的时候经常会出现大便次数增多的情况，这是没有问题的。有一个注家说，“脾家实，腐秽当去”这7个字在太阴病篇里面是很重要的，如果我们把这7个字读懂了，太阴病篇就读懂了。
接着讲到白术，理中丸里白术起什么作用？祛湿的作用。那么从湿邪的角度来看，白术、苍术，都是祛湿的，茯苓也是祛湿的，张仲景经常把白术和茯苓一起用，如果中焦虚寒兼有水湿，我们能不能用茯苓来取代白术？或者能不能理中汤加上茯苓？有人说去了白术补脾的作用就弱了，那可不可以加大人参的量，以增加补脾的力度呢？我们这样去思考，有助于我们认识每一味药。一个方子里，我所使用的这个药能不能用另外的药代替？为啥不能？为啥能？什么时候能？什么时候不能？
李东垣就是用升降浮沉理论构建了脾胃学说，在李东垣笔下的心肝脾肺肾就是木火土金水，就是升降浮沉。他说我们体内的升降浮沉和体外的达到相应的时候，步调一致的时候，人就好；身体和外界的升降浮沉不合拍的时候，人就病。那么，我们怎么让患者好起来呢？就是想办法用药兹的升降浮沉来调节身体的升降浮沉，让身体的升降浮沉和外界的升降浮沉步调一致，病就好了。但怎么让两者步调一致呢？脾主四季，寄旺于四季的最后18天，于是他的学说立足脾胃构建，他的脾胃学说也是他构建内伤学说的产物。
我说李东垣最大的贡献在于他给我们中医学创立了内伤学说，脾胃学说只是构建内伤学说的副产品。如果我们把李东垣当成脾胃学说的大家，好像有点低估了他。在李东垣的笔下，白术属土，茯苓属金，在升降浮沉里面，茯苓是降的，白术是不参与升降浮沉。所以，白术不可以用茯苓代替，他们不属于同一类。理中汤治疗泄泻，原则上我们不加茯苓，清阳不升，或者清阳下陷，我们不但不可以加茯苓，还要加升药，类似于痛泻要方里面的防风。后来李东垣把干姜去掉加上茯苓这是另一段话了，和理中汤完全不是一回事。其实在古人笔下，组方就是那么严谨，我们读经方的时侯能感觉到，读后世的时方也是这么严谨。李东垣的补中益气汤是怎么构建起来的？理中汤去了干姜加了茯苓是四君子，四君子汤去了茯苓加了*芪、当归、升麻、柴胡，这就是补中益气汤。李东垣在创立补中益气汤时故意把茯苓去掉，如果补中益气汤证伴有寒邪时候，李东垣还会加干姜，但他加茯苓是很谨慎的。但是，补中益气汤发展到后世，明清的医家就经常加半夏、茯苓。
在《太平惠民和剂局方》中有这么一首方子：治脾胃冷弱，心腹绞痛．呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，以及一切沉寒痼冷，并皆治之。大家认为碰到这么一组证该用什么方子？理中汤不够，要用附子理中汤。为啥呢？
这组症状出现了手足厥寒，太阴病是手足自温，到了少阴厥阴才会手足厥寒。书中用了附子理中丸原方5味药，各等量。附子、人参、干姜（炮）、甘草（炙）、白术各三两。上为细末，用炼蜜和为丸，每两作一个丸。每服一丸，以水一盏化破，煎至七分，稍热服之，空心食前。
我们在方书中经常会看到说理中丸是治疗中焦虚寒的，附子理中丸是治疗中焦偏下虚寒的。是不足？附子理中丸就不能治中焦虚寒吗？太阴病篇四逆辈就不可以有附子理中丸？有的方书中说寒轻用理中丸，寒重用附子理中丸，什么叫寒轻什么叫寒重？如果寒轻用干姜3g，寒重我可以用6g。如果寒轻用干姜6g，寒重我可以用12g。我们可以用剂量来调节驱寒力量的大小。我们为啥要加附子呢？类似方证的鉴别，好像对临床作用不大，真正的区别就是手足厥寒。
谈到附子理中汤，我们面临一个问题，原方里面说各等量，但我们现在开附子理中汤时，谁也不会开各等量。特别是附子的用量，不容易统一，有的大量，有的少量；有说附子可好用，有说不好用；有的说附子什么都能用，有的说一定要小心。
我们去读明清医家医案的时候，如陈修园、喻嘉言、徐灵胎，他们的医案用的附子量不是很多，现在大部分医家用附子的剂量也不是很大，当然也有部分医家的剂量达到g、g、g，患者吃了也很好，这就需要思考。附子什么时候用量大，什么时候小。
当然这里面还有相对剂量与绝对剂量的不同，临床上相对剂量要比绝对剂量重要得多。如果我们在附子理中汤里面，其他药都用30g，附子只用10g，那附子肯定不管用，如果其他药剂量都有6g，附子用到10g，那附子量就够大了。所以，相对剂量很重要。当然在一定范围内，我们需要思考绝对剂量。我们在读易水学派著作的时候，发现整个学派不轻易用附子，如果要用通常剂量偏小。我们在读李东垣的书，或者罗天佑的书时，能发现个别医案，他们用附子是以两为计，但是有部分地方是以分为计。
这是我们需要思考的，什么时候需要用大剂量，什么时候需要用小剂量。思考的结果就是，如果我们使用附予着眼点是邪气，用附子来温散阴寒的时候，量一定是大的，量少温散就慢点，就类似于我们见到少阴危重症，我们用附子绝对可以把患者救回来。这类似少阴三急下证，这时候你就该用大承气汤，如果用小承气汤、调胃承气汤，肯定救不回来。
附子也是一样的。如果我们重在驱邪，用量一定大，如果我们着眼点是正气，在于温阳气，在于少火生气，这个时候剂量一定是小的。什么时候我们治疗需要着眼邪气？外感。什么时候治疗要着眼正气？内伤。为啥易水学派用附子特别谨慎？因为他们是从内伤病角度考虑。如果我们临床上时刻这样思考，对一部分患者来说，我们霈要大剂量附子，一部分需要用小剂量附子。该用小的时候用大不合适，有害；该用大反而用小了，不够力。
后世有一个医家特别聪明，他说“治外感如将，治内伤如相”，如果我们要用将，附子一定是要大量，如果从相角度考虑，附子就一定要小量。就像《三国演义》里面，如果你要冲锋陷阵，一定是张飞、关羽、赵云，如果你要治理这个蜀国，或者安抚城市，你让张飞去那绝对是坏事的。
《张氏医通》里面有这么一个案例：家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。按仲景脉法云：大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食进，后与异功散调理数日而康。
如果这么一个病给我们，我们会怎么治，会用什么方？呕逆，不食，脉虚大而数。有没有可能用理中汤？这里说“因取连理汤方，用人参三钱服之。四剂而痞止食进。后与异功散调理数日而康”。连理汤是理中汤加*连，这个连理汤有一点半夏泻心汤的意思，*连、干姜配伍辛甘苦降，这个患者是躺在病床上下不了床的，应该这样治。如果活蹦乱跳地来门诊的患者，是绝对不可以这样治的，应该先用半夏泻心汤。但是这个患者“不食者月余”。这个患者平素营养不好，加上吃饭不好一个多月，再加上前面医生用了那么多宽膈理气药，正虚到极点。这时候用连理汤，理中汤加减，以人参为君。这时主要的矛盾在正虚而不在邪实。
通常理中汤证不会出现脉虚大而数。我们摸到虚大而数的脉象，通常不会想到用理中汤或者理中汤类方。当然这个医案不是入门医案，是拔高性质的。
再看一个医案，写得特别精彩，有时候我就觉得为什么古人能把医案写得这么精彩。不像我们现在的医案，絮絮叨叨说那么多，看得麻烦。
《柳选四家医案。评选静香楼医案上卷》：中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。处方：四君子汤加益智仁、干姜。
这里没有考虑火升齿衄，只考虑了中焦虚寒腹泻。我个人觉得加上3g*连，可能会好一点。由于时间关系就说到这里。谢谢大家！
（摘自《名师经方讲录》第八辑中国中医药出版社p-）
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