学习一个医案，还是老办法——不要试图从医案信息中求得确诊，因为这不可能。除非那些专门为了教材整理的医案，否则绝大部分医案都不可能在医案信息中求得确诊的。问题就在于能否通过医案整合、自洽自己的理法系统，能否通过医案发现诊法知识上的启发，以及治法上的思考。这个医案出自《医林误案》（中国中医药出版社，作者：贺学泽）页，医案例。在说医案之前，先说说为什么推荐这本书。既然是误案，就是说此书里记录了错误的变化情况。先记录如何错治，再记录如何正治。这种讲病情变化的医案，与那种一个医案对应一个方子，药到病除的医案相比，更能帮你整合自己的理法体系。在某种程度上，它也更贴近于临床的实际情况。再好的医生也做不到百分之百精准。但是出现诊治偏差之后，通过其变化，你能够知道哪里出问题了，能及时调整过来，这就是不错的医生了。千万千万不要以为临床这些医生，像咱们都能做到普通医案记录的那样，开完方子，吃完就好了。没那么神，医案记录的绝大多数都是成功的案例。而失败的案例，以及记录失败之后如何处理的医案书很少，其中一本就是这本《医林误案》。永远要记住，你的诊断能力、理法自洽、用药经验一定一定是在错误中不断减少错误，最终越来越熟练的。这也符合这世界的一般规律——人不可能直奔成功而去，一定是感受各种挫败，从而成长。表现在咱们学中医，怎么犯错呀？就是在你学习阶段、思考阶段、读医案阶段，这些阶段尽量去犯错。找到理法之间不能自洽的地方，这种方法能大量的减少临床错误。只是大量减少，而做不到不犯错。因为这是一个读医案的普遍误解——认为自己的临床状态就是医案的那个状态，所以咱们必须把这话提前说清楚了。这个医案说的是：一个男性患者56岁，右臀和下肢后侧疼痛，之前的医生用了治湿热下注的药，没什么效果。用的是当归拈痛汤。当归拈痛汤——羌活、甘草、酒茵陈各15克，防风、苍术、当归、酒知母、猪苓、泽泻各9克，升麻、白术、*芩各3克，葛根、人参、苦参（酒浸）各6克此方一多半力量都是风药，如羌活、防风、苍术、升麻都有升发、疏风的力量。那就知道此方是疏风除湿的套路。方中还有利水药，猪苓、泽泻。一边疏风，一边利水，分别用了两种治湿的方法，以风胜湿和利水利湿。苍术配白术以燥化湿。知母、*芩、苦参、茵陈有较强的寒凉性，用于清热。整个方子显然是奔着清热去的。一边用风药，以风胜湿，利水药利湿，一边用苦寒，治湿热并结。方中还有两位药，葛根和当归。葛根可以升提津液，显然是针对湿热瘀滞造成的津液不布。当归，善入血分，显然是考虑到湿热影响了血分。但是当归不是这个方子的主药，仅凭一个当归还不足以把诸多风药和利水药，完全带入血分。所以这不是一个以血分湿热为主的方子。以方测证，你把这方子一构建、一解析，就大致知道这方子治什么了。这个案例用这个方法治湿没效果，没效果到底是什么原因呢？还得往下看，现在还不知道。反正是用疏风，用燥，再加上提升津液、苦寒、利水这种套路，没把这病治好。再诊发现有咳嗽、有*稠痰、纳差、口苦、尿*而少、脉弦、舌质淡红、苔薄但舌根部苔腻。作者接着分析，用当归拈痛汤无效，是不是跟肺有关？莫非是肺失宣降、湿热痹阻不得宣散。于是他就用了宣痹汤，用了宣痹通络的方法。宣敝汤——防己、薏苡仁、杏仁、滑石各五钱，连翘、山栀、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮各三钱三剂之后，发现疼痛减轻，咳嗽好转。可是再吃五剂，没有什么明显效果了。为什么用了宣肺通络这种方法之后，咳嗽好转，但是疼痛只是减轻，再吃五副却没用了。显然咱们得出结论，此疼痛跟湿热闭郁有关，但湿热闭郁还不是一个主要原因。或者说这个疼痛还有一个其他原因，不完全是湿热闭郁阻滞经脉。此时，编者又接着思考。编者根据痛点固定不移，怀疑是瘀血。按照血瘀治，加了活血治瘀的方法，结果显然这种推演是正确的。加了活血化瘀的药后，用了五剂，这个疼痛就好的差不多了。看到这里咱们就知道，他的这个疼痛有两个原因：1.湿热闭郁2.瘀血闭郁两个原因造成的疼痛，只消减一个，就会吃三副减轻，再吃五副无效。于是再加上活血的方法，痊愈。这种情况才是更为真实的临床情况。有些病错综复杂，不好辨证的时候，咱们经常是先拆一路，看看好全了没有，如果没好全，再拆另外一路。看到这，整个案例的套路咱们就理清楚了。这时候，咱们用自己的理论体系来去分析它，看看从中能有什么启发。比如说，如果咱们治的时候，能不能一开始就发现此人肺气闭郁，而且是肺气的湿热闭郁，通过脉色证能不能看出来。再比如，瘀血阻滞了胆经和膀胱经造成的几处疼痛是瘀血疼痛，能不能找到迹象。还有如果是你自己治这个案例，你会开什么方。因为咱们更习惯使用经方，或者远公的方子。不一定先用当归拈痛汤，再用宣痹汤，再加活血药。你要治用什么方子最顺手呢?每个人所掌握的方剂，和用药的习惯都不太一样。方子都是应用的工具，每个人习惯用的工具都不一样。咱们先看看，能不能一开始就知道，他有肺家湿热闭郁。这个不难，症状有咳嗽和*粘稠痰。这些信息可以基本指向，你当治肺。如果你能从脉象上更能确定他肺脉的异常，就更加确定无疑。就能确定当前这一步最突出的矛盾点。医案上说，舌质淡红、脉弦，这个信息有没有太大用处？舌质淡红，再加上苔薄*、根部腻，这些舌象没法直观的提供给我们舌象应提供的信息。更何况，脉弦这么简单一说呢？哪部弦也没说。这就是咱们说，不可能通过医案来确诊。医案提供的信息，不足以支撑你的确诊。所以咱们一定要改掉，想从医案中确诊，来学医案的思想误区，那样是学不到什么东西的。医案是帮助你打磨理法、诊法、治法的，使之自洽的。然后还要对医案做一些脑补，这些脑补不一定是事实，多半不是这个病人的情况，但是这种脑补可以帮你丰富临床的诊断能力。每看一遍医案，就脑补一回，迟早你在临床上会遇见。你补充的脉象是根据你的理论推演出的大概率脉象。比如湿热闭郁了肺，会出现什么脉？这是你通过理能够推出来的。华夏文明，源自于道文化。道文化是可以形成一个闭合系统的，可以以理御法，极度实用。因为中国这几千年，生存压力都很大，所以完全没用的东西在华夏的几千年传承中一定会失传。所以一定得有用，而且这个有用的背后一定得有道。就比如脉弦，再加上环跳穴附近固定不移疼痛，能否想到瘀血阻滞了胆经？再比如，舌质淡红，咱们不好还原他定义的淡红是一个什么样的象。但咱们可以假设，如果舌质淡红里带着热象，那方中那些连翘、栀子，还有当归拈痛汤里的茵陈、苦参、*芩，这些寒凉药是否对症呢？如果对症，为什么会无效呢？如果这里的舌质淡红，指的是没有热象的淡红，那么一个湿热证，为何舌象不红呢？是不是因为以湿闭、瘀血闭为主，而这个热不是他的主要病因，不需要清热。只要把湿的闭郁或瘀血的闭郁通开，热自然得化。如果是这种情况，那些寒凉药，加上去是否是必要的呢？如果仅对这个医案来说，咱们无法还原它的真实情况，但是你的这种思维反复锻炼，却能提高你的临床能力。因为这是一种联系，用的足够多了，形成足够强的应答反应、思维刻痕，当你临床上遇到这种病的时候，就能反应的过来。举个例子，前医以湿热下注予服当归拈痛汤无效，这个前医有没有看到他咳嗽和粘稠痰呢？有没有诊断到肺脉的异常呢？如果是咱们自己能不能抓住这些信息。再强调一遍，咱们不是在还原这个医案的本身，更不是在评价这个医生的长短。而是通过这个医案来锻炼自己的思维能力，自洽自己的理诊治体系。这正是这本医案最可贵的地方。试想如果是那种先介绍一下症状，大致的舌象和脉象，然后给出一个方子，即病愈。这种医案，是没法做出前后推理的。最后，想一想如果这个案例以咱们自己的理法体系该怎么处理。比如，口苦、脉弦、环跳穴疼痛，是否能帮你确定少阳病位呢？有咳嗽、粘*稠痰、舌根苔腻，能否确定痰湿犯肺呢？你确定了少阳证痰湿邪气犯肺的病机后，你已经可以开出方子了。介于咱们已经知道痰湿瘀血的谜底了，所以准确的说这是一个少阳寒湿瘀血证犯肺阻痹经脉的疼痛证。该开什么方子呢？这就很容易了吧。最后，咱们再脑补一下，他委中、承山二穴也疼，痛如针刺，固定不移。这两穴在太阳膀胱经，他又没提供给咱们特别明确的太阳膀胱证的信息。于是不解太阳，从少阳论之，从少阳证痰湿瘀血犯肺论之。而如果对咱们这套六经结合藏腑（六经虚实正邪各证所犯何藏腑）的模型还不够了解的话，那不着急，咱们后面的条文都是按这样的思路来讲解的。也可以去加群，咱们群里反复在讲这套理法体系。并且在柴胡证各个条文，用的都是这套六经所犯何藏腑的理法体系，这是一个简化版的运用模型。这些年在教学中不断的总结，到底是什么原因造成教学困难，最后总结出两点：1.一定要有一套完整的理论体系，当然仅有完整的理法体系还不够。一套复杂而完整的理法体系肯定不好学、不好用。可能学两三年还不一定会看病。这种事完全有可能，因为有的人学了十年了，还不会看病呢。理论体系越复杂就越难实用，整合它，使它成为临床能力的难度就越大。所以得需要第二条。2.得有一套简便的运用模型理论体系和运用模型之间必须是相兼容的，而且还得有扩展性。因为咱们不希望咱们这套理法体系只能用来开方，不能指导针灸。以后咱们会不定期的讲点医案。通过医案把咱们的条文融汇贯通，当成联系。或者换个说法，咱们通过医案来学习怎么拿条文灵活运用。如果是初学，学习医案推荐曹颖甫先师的《经方实验录》，还有赵绍琴——赵老的医案书。当然赵老的医案书读起来有一些困难，不要紧，可以先对他的理论有一些熟悉感。熟悉感的过程就是练习的过程。对这些医案进行深入思考，就像以上咱们解析这个医案的思维过程，就是进一步加强的过程。为什么要这么学习，因为咱们不能拿活人做实验。咱也没有能力跟师跟个十年八年的。跟师就是看着师父怎么拿活人手把手的教中医的理论、诊断、治疗。咱们没有这个条件，所以这种以理御法、理法自洽的学习方法，几乎就成了咱们唯一个方法。这绝对不是最优的方案，但是这是现阶段唯一可能方案了。痿痹病案——直接确诊、间接确诊及投石问路感谢整体观中医问答群的守拙同学审核校正。淼叔医道
