来源：晚成堂
I导读：四神丸是治疗脾肾阳虚五更泻的代表方剂，对于这首方子相信每一位中医人都能熟记其组成与临床功用，但是本文开篇李克绍老提出的问题你思考过么？（编辑/闫奇峰）
腹泻
作者/李克绍
四神丸能治五更泻，为什么泻在五更？五更泻为什么用四神丸也有治不好的？下面就谈谈这些问题。
五更泻是肾泻中的一种，因为是在半夜以后，天未亮以前，必腹泻一、二次或多次，其余的时间不泻，每天如此，丝毫不差，所以叫作五更泻。
为什么泻在五更呢？
正常人排便，一般是有一定的间隔时间，而且大都在起床之后，未起床之前很少有想大便的。祖国医学认为，肝主疏泄，疏泄就是疏通、发泄；肾主闭藏，闭藏就是关闭、收藏。排便是属于疏泄的，但又可以暂时不排，这是由于肾能闭藏的缘故。这样，肝肾协调，互相制约，疏泄和闭藏统一，大便就会正常。
反之，如果肝气太强，疏泄太过，肾气太弱，不能闭藏，就会不分昼夜，大便频繁。另一方面，如果肾闭藏太过，肝不能疏泄，又会大便闭而不行。这都是病态。肝气生于子时（夜11时到次日凌晨1时），旺于寅时卯时（3～7时）。也就是说，人从睡眠中休息到半夜以后，全身的脏腑气血功能，都逐渐地重新恢复活动，这叫作肝气萌动。脏腑活动，包括大肠，它积存了一天的粪便，也要开始传导、排便等活动，但在肾阳充足，能闭藏固摄的情况下，可以从容不迫地等到起床以后，而在起床之前，不会有急于大便的要求。
而肾阳虚的五更泻，却是半夜之间，或刚过夜半，肝气略微萌动，就急不可待，马上要腹泻。这就说明五更泻的关键在于肾而不在于肝。
所以四神丸以五味子、补骨脂、吴茱萸温肾为主。又因泻泄大都与脾有关，所以四神丸中也加入肉豆蔻温脾健脾。
治疗五更泻要注意一个问题，就是不要把所有起床以前腹泻的人都认为是肾阳虚。因为天明前后，有许多情况都可以出现腹泻。譬如有酒积的人，常常在早晨还没有起床就想大便。但是他的大便溏黏，或夹杂粪块，午后却仍然是正常粪。也没有手足发凉、脐下冷痛等肾阳虚的症状。用二陈汤加酒煮*连、红曲，研末，再用陈酒曲打糊为丸，乌梅煎汤送服，即可逐渐治愈。
也有的白天还好，一到傍晚就肚腹膨胀，一夜不安，在天将明时，腹泻一次，泻后症状减轻，这也不是肾泻。因为大便不是鸭溏，也没有手足发凉、精神衰惫等肾阳虚的症状，而且在半夜之前肠胃就已经有不舒适的感觉。这是脾湿太盛，与肝肾没有关系，可用胃苓汤加木香、砂仁，或者理苓汤加木香。
如上所述，可见泻在五更也好，不在五更，任何时候都泻也好，只有在出现手足不温、大便鸭溏、食少、怯寒、舌淡、脉迟等命门火衰症状时，才算肾泻。如果大便酸臭、腹满膨胀、舌苔*腻、脉象弦数，这虽然泻在五更也不是肾泻，用温肾法治疗，是不对证的。
此外，肾阳虚腹泻，一般都是久病体弱，或者是其他慢性腹泻的进一步发展。没有一个平素健壮的人，忽然在极短的时间内出现肾泻的。这一点，也有助于临床诊断时作参考。
因此，凡慢性久泻，只要出现一两个肾阳虚的症状，就要考虑在相应方剂中，加入一些温补肾阳的药物，如骨碎补、益智仁。
还有一点需要说明，凡治五更泻，必须在临睡之前服药。若服在起床以后，距离腹泻时间太长，效果就差。
“五更泻”的治法，不应只局限在肾
I导读：丁光迪先生在治疗“肾泄”过程中，使用传统的温肾固涩法。但却在实践过程中提出了“效者固多，不效者亦复不少，其故何在?”的疑问。真正的临床家，往往勤于思考。对于这个问题，让我们看看丁先生如何解答的。（编辑/居业）
用升阳法治疗晨泄
作者/丁光迪
晨泄又名五更泄，亦称肾泄。前二者是以发病时间为名，后者以病理变化命名。一般认为，病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用椒附丸、五味子散、四神丸等温肾固涩。但在实践过程中，用上述方法治疗，效者固多，不效者亦复不少，其故何在?
曾读李东垣书，他论泄泻，认为有湿病、脾虚者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升腾而愈矣”（见《脾胃论》调理脾胃治验）。从而深受启发，对部分用上述治法疗效不佳者，改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无论病程久暂，凡属脾虚湿胜，清阳下陷的病情，近期远期，疗效均佳。曾治20多年的晨泄病人，均获良效，观察多年，亦很巩固·····
经过多年的摸索，体会到晨泄谓之“肾泄”者，一定见有肾阳虚的证候，如身寒畏冷，腰脊酸痛，脚软冷疼，阳痿不育，夜尿频多，舌质淡滑或胖，脉沉迟微弱等，虽不必悉具，但总有一些相应症状，然后运用温涩方法，才能见效。
现在有些晨泄病例，阳虚的证候并不显著，而脾虚湿胜病情却较突出，如肢体困重，倦怠嗜卧，不耐劳力，动则气短，面色萎*，舌苔内腻或薄白；亦有体征并无明显改变的。这样，是病在脾而不在肾，宜用升阳法以治之。
升阳法的用药，余常以羌活胜湿汤加加味为基本，加味药如白芷、升麻、葛根、苍术、白术、白芍等，目的是“下者举之”，使清阳上升，挽回中气下陷之势。所以用风药较多，但用量则轻，本东垣之旨，使升清而微微得汗，则阳气升腾，脾气来复，泄泻亦可愈。
如其泄泻水多，小便涩者，这是湿胜而气化不行，略参升阳除湿汤意，选用泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1～3味，升降脾胃而上下分消其湿。
如其大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不宽舒者，这是兼有湿积阻滞气机、虚中央实之证，略参升阳益胃汤意，选用*连、白芍、陈皮，半夏，木香，吴萸等味佐之，苦辛通降，以去湿积；
如药后腹痛缓，黏液除，困倦乏力者，即用升阳益胃汤去泽泻、半夏调理之。亦有阳气下陷，而虚火上冲，见头晕目眩，两脚发软，夜间盗汗等症，这是热伤元气之故，舌上必罩薄*腻苔，脉亦见滑象或数或大，此时不能纯作虚证或加重补药，就仿除风湿羌活汤意，加用*柏、*连等苦寒坚阴，其症即退。这种方法，在旬日左右开始见效，1月左右即见显效。
如其病情已经稳定，晨泄全止，但腹中微痛尚存，或肠鸣矢气减少而未痊愈者，即用升阳汤巩固善后。此方肝脾两顾，益气兼以和营活血，颇有深意。因为晨泄久延，不独气虚下陷，血亦随之损伤，每见血虚、血瘀之变。调理善后，应该考虑周到。
此方服用效佳，余常加*参、白术、白芍，以川芎易当归，加强疏肝补脾，益气活血作用。此病需要兼用养血活血药，是从东垣补中益气方法悟出的，他常提到“阳生阴长”的道理，因为脾胃居中土，是气血生化之源，营卫之所自出。脾病而仅为气虚者，固然有之，但更多的是气虚血亦伤。
因此肺病而仅用益气升阳，固然不错，但其实还只是知其一半，必须配伍养血活血，才算照顾到全面。所以补中益气汤中用当归，羌活胜湿汤中用川芎，升阳汤中用红花，均为“阳生阴长”而设。余用此法于晨泄，屡屡见功。
何况红花能治诸风和腹中血气刺痛。李时珍更赞赏川芎、麦曲治湿泄之功，足证此法有良好疗效。同时，此病调理，应该顾及血分，但不宜多用熟地、当归等阴腻滋润之药，否则又能引起滑泄；即甘温益气，用量亦宜轻，否则亦有壅气增满之患。
这是因为本病毕竟属于湿胜下陷之变，即使病情好转，但久病之体，脾健阳升，尚须有一个恢复巩固过程，如不注意及此，反应是比较敏感的。这是临床实践中的一些体会，用之殊感应手。
总结多年所治病例，最快的1月左右即愈，最长的亦不出3个月。一般愈后都较巩固，少数亦有反复几次，但再进原方，亦能很快向愈。
本文摘自《名老中医医话》，刘强等选辑，科学技术文献出版社。
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