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国医大师谈什么是中药合理使用的关键环节 [复制链接]

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中药是我国人民防治疾病的主要武器,为中医所用,中医中药有着不可分割的联系。中医治病的特色为辨证论治,即是按中医的理论,通过“四诊”诊察病情,用“八纲”辨证进行归纳,确立治法,然后选方遣药。这就形成了中医治病的理、法、方、药,它是一个有机联系的整体。

没有中医的理法,便不能很好地选方遣药;没有中药怎能治病?所以为了做好对疾病的防治工作,中医中药人员必须紧密结合起来才能完成,两者不可缺一。

当前,中药方面存在的问题较多,其中比较突出的是:中药供应紧张,配方常有缺药现象;品种混乱,采收不及时,加工炮制粗糙,饮片质量下降;制剂不符合要求等。此外,还有浪费药材问题。这些问题都与合理用药、保证安全有效有关系。

要解决上述问题,需要依靠多方面的努力。现仅就如何合理使用中药,谈谈自己的看法。

(一)按中医的理法运用中药

成书于春秋战国时代的《内经》奠定了中医的基本理论。汉代张仲景在这一基础上,结合临床实践,创“六经辨证”,为中医辨证论治树立了典范。以后历代医家不断补充,使辨证论治更为完善,形成了中医的特色。临床用药要保证疗效,这就要求医生在业务上精益求精,熟练地掌握中医的理、法、方、药,做到辨证准确,用药对证。

长期以来,汤剂是中医最常用的剂型,其优点为疗效快,便于根据病情加减变化方药。目前,临床汤剂开大方的为多,当然根据病情,开大方也是可以的,但不一定全用大方。古人早就有大、小、缓、急、奇、偶、复“七方”的论述,临床应当从实际出发,以保证疗效为前提,精练处方,避免药味过多,形成浪费。

在汤剂的药量方面,有不断增加的趋势,如安神药酸枣仁,以往常用量为10g左右,而目前临床处方有用之24~30g者;活血化瘀药川芎、红花等,以往常用量为5~10g,现有用至15g者;发散风寒药细辛,以往常用量为1.5~3g,现有用至10g以上者;如此等等。

剂量过大,一是浪费药材,二是有毒药物易致中毒,故药量一般不宜过大。目前日本对中药的用量普遍比我们小,也同样能治病,这是很值得我们借鉴的。

此外,还有一方多剂问题,也需要我们注意。中医治病是辨证论治的,一旦病情发生变化,处方也要进行相应的调整或变更,以适应病情的需要。如果一方多剂,病情发生了变化,剩余的药物就不宜服用,在这方面所浪费的药材也是可观的,故一般不宜一方多剂。

另一方面,药房配药剂量必须准确。为了省事,有用手抓代替秤称者。用量不准、不符合处方要求,当然会影响疗效,而且有毒药物也易引起中毒。

如有一例,处方用蟾酥一分,配方不用分厘戥而用一般的戥秤称,误差很大,结果给药过多,造成中毒死亡事故。这对从事药房工作的同志是一个教训,应该加强责任心,严肃认真地对待这一工作。

至于汤剂的煎煮方法,古人在这方面是十分重视的,医方之祖《伤寒论》于每方之下,均注明煎煮方法,所以疗效显著。正如李时珍所说:“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,火候失度,则药亦无功”。

汤剂的加水量,煎煮的时间、火候,药物的先煎、后下、包、另煎、冲服、烊化、兑入等,都当根据《中药调剂规程》严格执行。然而在这方面往往不为大家重视,甚至草率行事,以致降低疗效,浪费药材。因此,必须引起我们注意。

(二)保证药材质量

要做到合理使用中药,保证药材质量也是一个重要方面。怎样才能保证药材质量?笔者认为要抓好以下几个环节:

扩大药源,增加生产

目前药材缺乏,尚不能满足供应,那么如何合理使用呢?我国野生药材资源十分丰富,是世界上植物药最多的国家,需要我们开发利用。我们既要深入开展药材资源的调查,以利扩大药源;

同时又要加强保护管理,严禁“一锅端”的采集方法,以防药源受到破坏,使之成为取之不尽、用之不竭的野生药材基地。除此之外,还要因地制宜地开展野生变家种、家养工作。

在这方面,新中国成立以来,已经取得不少成就。据有关方面统计,新建立的生产基地就有五六百个,产量、质量都比较稳定,向国家提供了大量的药材商品。

今后还应在这一基础上有计划、有步骤地发展和扩大药用植物栽培和动物饲养场地,建立稳固的药材商品基地,与野生药材基地结合起来,以满足中药材的国内供应和出口。

重视地道药材和采集加工

中药大都是植物药,其生长环境如土壤、气候等对药材的质量关系很大,所以中医历来十分注意地道药材。我国第一部药学专著《神农本草经》中就记载了药物的产地,并在《本经序例》中强调“土地所出”,即指出地道药材的重要意义。

从实际情况来看,如吉林人参、山西党参、四川黄连、河南地黄、江苏苍术、云南三七、广东陈皮、浙江白芍等,这些地道药材均品质优良。故目前重视地道药材,对保证药材质量仍有重要意义。

中药能否及时采集加工,直接关系到药材质量的优劣,因此历代医家也都十分重视。在《本经序例》中即有“阴干、暴干,采药时用生熟”的记载。

孙思邈在《千金翼方》中更指出:“夫药采取,不知时节,不以阴干、暴干,虽有药名,终无药实,故不依时采取,与朽木不殊,虚费人工,卒无裨益。”可见及时采集加工的重要。

一般说来,根和根茎的采集,应在深秋或早春;叶的采集,宜在植物生长旺盛时;花的采集,宜在花将开或盛开时;全草的采集,宜在开花时;种子、果实的采集,宜在成熟时等等。当然也有例外的,茵陈的采集为“三月茵陈四月蒿,五月六月当柴烧”。

至于加工,首先应清除杂质,芳香性的药材宜晾干,多汁的药材宜晒干或烘干等。还有一些药材有特殊的加工方法,如火燎升麻、棒打苍术等。

这些都是必须掌握的规律。如果采集不及时,加工不适当,就会影响药材的质量。此外,药材还要注意贮存,以防虫蛀、霉烂、变质等。

收购药材要进行品种鉴定,区别正伪优劣

由于中药来源广泛,故存在着品种混乱现象。例如败酱草,北方习用菊科植物苣荬菜的带根全草;孩儿参,据《本草纲目拾遗》记载:“即辽参之小者,非别种也”,而目前的孩儿参即太子参,为石竹科植物;菖蒲为天南星科植物石菖蒲的根茎,《本草纲目》菖蒲条下有“一寸九节者良”的记载,山西地区又以毛茛科植物阿尔泰银莲花的根茎作为九节菖蒲。诸如此类,同名异物,张冠李戴的情况不少。这一问题,只能通过科研逐步解决。

但是因药材缺乏,目前出现不少伪劣品种。如以聚花过路黄冒充四川大金钱草,以丝石竹冒充桔梗,以山里红冒充乌梅,以欧当归冒充当归,以蜀葵花根冒充黄芪,以骨胶冒充阿胶,以羊角藤根冒充巴戟天……

这些伪劣药材如果应用会严重影响合理用药、安全用药,因而必须取缔。因此收购部门当进行品种鉴定,区别真伪优劣,严防以假乱真,影响疗效,危害人民。

4依法加工炮制

中药在入药前要经过加工炮制,有的可以增强疗效,有的可以适当改变药物的性能,有的可以消除和减低药物的毒副作用,有的是为了便于制剂服用和贮藏等。

可见,中药的加工炮制直接关系到中药的质量和疗效,对临床合理用药大有关系。

自古以来,中药的加工炮制受到医药界的重视,并积累了丰富的经验。《内经》中半夏汤用制半夏,即由于半夏有毒,当经过加工炮制,方能入药。《本经序例》中也论述了制药问题。医方之祖《伤寒论》在处方中都明确规定了药物加工炮制的方法。刘宋时雷著的《雷公炮炙论》,总结了古代药物加工炮制经验,为我国第一部制药专著。后世在这一基础上不断发展提高,方法多样,内容丰富,从而成为中药学的重要内容。

新中国成立以来,卫生部药政局为了加强对中药加工炮制质量的管理,制订出各地区《中药饮片炮制规范》。

年、年版《中国药典》一部,在各中药项下规定了炮制工艺和饮片质量要求,这对统一全国炮制工艺和饮片质量标准化起到了重大作用。

目前中药加工炮制仍存在不少问题。有的该炮不炮、该炙不炙、生用整用不分;有的加工炮制不符合标准;有的生产部门清洁卫生差,饮片沾泥带土,灰沙杂质很重;有的饮片因保管失当,出现发霉、虫蛀等等。这些均严重降低了药品质量和疗效,影响了中药的合理使用。

今后有关部门当按《中国药典》要求和《饮片加工炮制规范》进行检查,一定要依法炮制。凡不符合标准的必须纠正,以提高饮片质量。这样中药的合理使用才有保障。

(三)推广应用和加强管理中成药

中成药是我国医学发展过程中的产物。由于疗效可靠,服用方便,所以为中医药人员所乐用。

目前生产的中成药计有三四百种,结合剂改和生产的新产品种有多个,不仅行销全国,而且大批出口,在国外有较高的声誉。因中成药的用量较汤剂小,故推广应用中成药对节约药材大有帮助。

然而,在中成药方面也存在一些问题;

第一,有一部分中成药是历代著名方剂配制而成,为临床医药人员所熟知,但不少中成药是经验方,或由古方化裁而来,或为新研制的品种,其药物组成、功效、适应证等,一般医药人员不很熟悉和了解。

第二,有不少中成药名称相同或相近,而处方不一,如有《太平惠民和剂局方》的牛黄清心丸、万氏牛黄清心丸、久芝牛黄清心丸、沈阳中药一厂自制的牛黄清心丸等,处方各不相同,当然功能和适应证也就有了区别,给临床应用带来不便,也易引起差错。

第三,由于有些中药紧缺,在中成药中便出现了改变处方、加减用量及代用药物等情况,从而影响了疗效。

第四,有的新产品名称不当,如“贝母精”即由麻黄、杏仁、甘草等药物所组成。

第五,因生产设备和卫生条件差,有些中成药受细菌污染严重,达不到卫生标准。

这些问题,如何解决?笔者认为:中成药的处方应该整理,当以传统名方或经验方为主,除犀角、虎骨等稀有药材外,一般不得随意加减或代用;处方内容、功效、适应证等当按中医传统理论术语介绍,以便中医药人员掌握;通过实践和临床验证筛选疗效好的处方,淘汰疗效差的品种;名称不当的中成药当纠正;改善卫生条件,注意灭菌,防止污染等。为此,需要加强中成药的生产管理工作,保证中成药的质量,为推广应用中成药铺平道路。

(四)加强中药教育,培养中药人才

为了真正做到合理使用中药,达到继承祖国医药学遗产,保持发扬中医药传统,保证人民用药安全、有效和避免浪费药材的目的,除做好上述工作外,还必须重视提高中医药人员的业务水平,培养后继人才。

在中医药人员中,尤其是中药人员后继乏术的现象比较严重。

据有关方面统计,现有中药人员中,正规院校毕业的为数很少,老药工有的退休,有的顶替,也已不多了。

中青年占90%,其中大都没有经过正规学习和训练,不熟悉业务知识,只能“照方抓药”,这就难免出差错,如误以马前子当车前子、马钱子粉当海金沙、天仙子当地肤子、曼陀罗叶当苏叶出售等,不仅导致药疗事故,而且更谈不上鉴别真伪优劣、保证药材质量了。

为此需要充实和筹建中医药院校,扩大招生数量,培养高级人才;增设中药学校,普及中等教育;轮训中药在职人员。

除国家办学外,应鼓励社会办学,提倡办业余学校和函授等,以力求迅速提高现有人员的业务水平,培养新生力量,解决人才缺乏问题。同时还应逐步开展中医与中药联合学术活动,进行交流,使医药工作者能互相学习,互相渗透,共同研究讨论医药中的问题,加强医药结合,更好地合理使用中药,为我国医药事业、为“四化”建设作出贡献。

【本文选自《国医大师颜正华孟河京派学术思想传承全集》,人民卫生出版社。

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