金匮要略middot湿病学习心 [复制链接]

1理——条文病机治则

1.1太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

解读：湿痹与太阳病的鉴别要点是脉象。

湿病脉沉，太阳明脉浮，然而防己*芪汤证亦可见浮脉，湿邪在表，可见浮缓脉。如太阴发*证“伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴，太阴身当发*，若小便自利者，不能发*”，伤寒兼湿证“伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时”，《*疸病篇》风湿热夹杂证“寸口脉浮而缓，浮者为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必*，瘀热以行”。治法上，若单一的湿邪“但当利小便”，体现为桂枝去桂加茯苓白术汤。而利小便之法亦可以用桂枝，通阳而助气化，如曹颖甫言“大便有日三四行，而饮食如故者，宜五苓散倍桂枝，但得阳气渐通，而小便自畅，大便之溏泻，固当以不治治之”。此外，湿邪多有小便不利，与下焦阳气衰微相应。

1.2湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸闷，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

解读：但头汗出、渴而不欲饮、小便不利、舌上如苔皆是湿邪特征，被覆向火体现了湿为阴邪的本质。而阴邪却出汗，丹田有热，原因或在于湿郁化热。与李东垣所言阴火的产生机制有相似之处。

1.3风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

解读：前文言“但当利其小便”，而此处言法当汗出而解。所以然者，为风湿相搏、初犯于表。值天阴雨不止，反映病因病机。而发汗不可过度，因为汗出阳虚，则如痉病所言“若发其汗者，寒湿相得，其表益虚”，阳虚则湿不去，卫阳不足则亦再为寒邪所感。“风气去，湿气在”，说明风为百病之首，其作用在于先导，而确切的病邪为湿邪。

2法——风寒湿之汗法异同

病在表宜发汗，而出汗只是表象和结果，汗出多少由内在机制决定，是人、病、药三个因素的共同作用，即人体出汗的功能状态、病性发展、药物的使用，《经方实验录》言“服后之现象等于方药加病症之和，非方药可得而独专也”。首先，体质决定感邪之后表证虚实，自汗或无汗，而发汗过多往往是表虚、卫阳失固所致，本身阳虚才易感湿邪。其次，病理状态，如无出汗的病理，即使用麻*也不发汗，临床中还有一身悉肿用大青龙专利尿而无汗之病案。第三，汗剂可止汗，止汗剂可发汗，真武汤之附子止汗，亦有服之得汗而解者；经典的解表剂桂枝汤可以止汗。因而，发汗只是表象，“治病必求于本”。

具体到湿病上，湿邪可独自为病，又往往与风寒之邪相合，治法上亦方药交叉重叠，比如：麻杏苡甘汤、麻*加术汤，皆以伤寒之汗法为主体，甚至直接以伤寒方治水湿，如“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”，“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。但二者治法亦有区别，即湿病表虚不用桂枝，正如防己*芪汤之证治，“脉浮，汗出恶风”，似桂枝汤证，然“卫气已虚…所以汗出恶风者，乃湿家之表虚…微似汗之桂枝亦不轻用”，证候区别在于“身重”与否，“以*芪固表，防己利水，白术甘草燥湿补中”（《金匮要略辑义》），不可用桂枝者，尚有《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤，主治“太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”，亦为湿邪为病，当利水，不可笼统温散。而防己*芪汤方后汗出湿去，说明利水通阳可以解表。后世之三仁汤，亦是此法。

3方药

3.1二术汗、敛之辨析

关于白术与苍术：从性味上苍术更加辛散，本草多认为白术止汗，苍术发汗，因而后世认为麻*加术汤为白术，其作用是佐制麻*之温散。笔者不以为然，一方面此前说微微似欲汗出是三种因素共同决定，另一方面，如需要少发汗则减少温散之麻*桂枝即可，何须佐制，《本草经》白术主“风寒湿痹”足以支撑仲景之意。且越婢汤加术汤治里水“一身面目*肿”者，仲景言“腰以上肿，当发汗乃愈”，越婢汤发越水气重用麻*、石膏，岂有用白术止汗之理。此外，从现代药理成分研究，白术含挥发油1.4%左右,油中主要成分为苍术酮,苍术醇,白术内酯A、B及糖类(主要为甘露糖、果糖)等。茅苍术和北苍术茅苍术根茎含挥发油5%～9%,油中主要成分为茅术醇、β-桉油醇、苍术素、苍术醇；北苍术根茎含挥发油3%～5%,油中主要成分为苍术醇、苍术酮、苍术素等。并未发现二者根本差异。

3.2麻*剂鉴别

麻*加术汤

麻杏苡甘汤

组成

麻*三两白术四两甘草一两桂枝二两杏仁七十个

麻*半两甘草一两薏苡仁半两杏仁十个，煮散每服四钱匕

症候

湿家，身烦疼。（发热恶寒，无汗而喘，关节疼为主；颜面浮肿，或似肿非肿；小便不利。）

一身尽疼，发热，日晡所剧者。（浮肿喘咳，发热或无热）

方药

麻*配桂枝，重在温散，加术以除湿，且不致过汗

麻*配苡仁，轻清宣散，利湿

鉴别之关键为“热型”，前一方为麻*汤加白术，必然恶寒、无汗、不渴，后方应属身热不扬、热势不高、迁延不愈、汗出不畅、渴不欲饮。

麻*但燥不热，诸治热方剂中不避麻*，如麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、越婢汤，而燥湿之功显著，因此水热互结之证常用之。

3风湿（水）剂鉴别

防己*芪汤

越婢汤

组成

防己一两甘草半两(炒)白术七钱半*芪一两一分(去芦)

麻*六两白术四两甘草二两石膏半斤生姜三两大枣十五枚

症候

风湿（水），脉浮身重，汗出恶风者，防己*芪汤主之

风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

二者方证相似，条文区别唯有越婢加术汤“无大热”，可见有发热之症。此外，以药测证，前者虚后者实，脉浮亦可见浮而柔细和浮滑洪大之别，不可单以原文方证为据，要在病机吻合。

4附子剂鉴别

桂枝附子汤

白术附子汤

甘草附子汤

组成

桂枝四两附子三枚，炮甘草二两生姜三两大枣十二枚

白术二两附子一枚半，炮甘草一两生姜一两半大枣六枚

桂枝四两附子二枚，炮白术二两甘草二两

症候

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；若大便坚，小便自利者，白术附子汤

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者

前两方证区别在于“大便坚，小便自利”。多数注家引申“大便秘结”是白术指征，或言“中虚邪陷…加白术”，丹波元简则注“恐误，去桂加白术之义未得其详”。以方测证，笔者认为其旨在于前方重用附子三枚，并生姜、甘草、大枣均多于后者，符合湿痹病机中“湿痹之候，小便不利，大便反快”之特征性表现，寒饮内盛，桂枝温阳化饮较白术为宜。而白术附子汤证“大便坚，小便自利”，说明寒湿初起，病未入里。若大便闭结，仲景何不用通便之药，且白术又不擅治便坚之便秘，其运脾化湿，应用在黏腻不畅之便秘中。

3.5麻*剂与附子剂鉴别要点

水饮痰湿之证要在鉴别麻*与附子，湿痹亦然。虽皆有身疼痛，麻*证较为轻浅，病于肌肉，疼痛程度为“烦痛”，附子证则多在“骨节”，“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，且出现“汗出短气，小便不利”等表里阳气具虚之症候；脉象上，麻*证未描写，《医宗金鉴》补充“若脉浮实者，则又当以麻*加术汤”，桂枝附子汤证则明言“脉浮虚而涩”。

4总结

湿与风、寒三者病机相关，且有主次，风多指表浅初犯，湿与寒为本，不可混淆。治湿之法有发汗、利小便、健脾运，三者相关，三法皆可得汗而解，治湿从里生之汗法关键不在温，而在利小便。识别湿邪入里的主症是“小便不利，大便反快”，此证是使用附子轻与重的鉴别关键，“但头汗出、渴不欲饮”亦是湿邪的特征。白术是治湿痹要药，为运化中焦之四君子之一，药性温和，汗与敛皆不凸显，而重在“运湿”，与苍术并无根本区别。麻*剂与附子剂需鉴别，脉虚与实、痛甚与微、里阳虚与否。