盖湿者,弥漫雾露之气也,
饮者,贮于器中者也,
水者,洋溢四射者也
水饮物语
在伤寒经方中有个基本的课题，就是水，而水是隐含在六经中的暗线，到了杂病和六气之中都是当成一个专题来说。其实这些专题开始在六经中已经展现，只是不是作为主要症状，临床家不注重这些推理，我们也就习惯性的放弃。不过现在说到结胸，顺便理一下，毕竟中焦的水饮问题是个大课题，在断证时候会借助各种水饮区分汤证，也会具体根据水饮的寒热确定用药。
以专题来论，在金匮要略有水饮的专题，在桂林本六气中有关于湿的专题，我们现在这儿笼统的做个说明，等以后要是做专门课题的时候再来详细说明。
一关于湿，医家总结为弥漫的雾露之气，这个定义很贴切，湿气弥漫还没有成型，不同的症状，湿气随着病邪上下左右不定，在伤寒经方的用药中，也算是用辛散之药迅速改变环境，让湿气消去，所以苓桂术甘汤、桂枝汤、麻*汤、桂枝附子汤、甘草附子汤都是针对湿的，从表到里，从肌肉到骨节，这些配伍都是我们的常用方剂，当然我们习惯的见到的一个组合就是风湿。
二关于饮，是贮于容器中，看分类的时候，就知道支（枝）饮，悬饮等都是卡在某个地方，然后因为单个地方成为水聚集者。其实我们在伤寒经方中注重的是寒性，有点忽视了水热互结这样的课题，或许就是普通经方学习者，能遇到的寒饮占多数，实际操作中，倾向小青龙汤、小半夏汤、泽泻汤等的占大多数，所以茯苓、泽泻、白术、半夏等倒成了我们常用药。至于像结胸汤水热互结的是占少数，所以葶苈子、甘遂、牵牛等几乎一辈子都用不到。
三关于水，洋溢四射者，在外看来，水肿起来了，往往也是表证失治，今天这种病特别多。如果饮是内在造成为主要，水证就是表证没有治，大多数还会造成肾功能压力。
借用陈士铎的一个比方，可能他不是说湿、饮、水的。我倒是用来做个笼统说法，治理身体的水，就像大禹治水，就是刚开始用药不对，那么有水就去堵塞那儿，有点像是时方派的操作，经方是用麻*、桂枝提前把这些湿给发出来，不要误下造成各种里证水饮等。目前的西医通用的偏利尿剂，其实这个方法的出口有点单一，我们在这儿理解湿、饮、水过程，其实也是伤寒经方维持身体平衡的高明手段。借用我们伟大的山川河流来做个比喻，湿就像处在上方的川渝地区，湿气重，稍微不注意雨下就成为饮，那么们当然是要植树造林，然后借用好天气让树木长得茂盛，保持一种平衡。而往下一些湖泊洼地是最容易形成水饮之地，要做的就是调整水库功能，保证这些湖泊洼地不要因为上游突然有湿、水下流，而造成水积聚在一处成饮。而百川入海的江河就是我们水道，如果水饮不能通过这些江河排出来，那么过多的溢出来的就是我们经方所说的水，容易出现水肿现象。
我在这儿强调湿、饮、水，是觉得这个课题在中焦最容易出现问题，在区分上要注意我们常遇到的寒的环境形成的问题。同样也要考虑这些湿、饮、水等遇到热的时候，遇到温的环境，产生水热互结、浓*焦痰等。其实这样的问题不只是典型的结胸证上，对今天经方一些操作方向都有意义，就是我们习惯了乌头附子等配伍苓桂术甘汤来祛除水饮、痰饮。可是出现问题是寒热环境不断变换，很多热药的运用导致出现了很多焦痰，这个点上是要我们好好思考的。
脏结结胸心下痞
脏结为未解之谜，后世各个医家以自己的推断来添加注解；结胸不能用，如果小青龙汤、大青龙汤已经算是时方眼中虎狼之药，那么到了结胸证，再看大小青龙汤证，那简直是毛毛雨了；问题就在陷胸汤太猛，往往又是急症，伤寒经方家遇到的机遇都太小了，就看近两三百年来的医案，各个注家也几乎没有用到的，都是按照理论体系推断。到了今天，这种胸膜积水、心包积液、重度心力衰竭等问题，已经和中医隔绝了，各个学院派老师也是照着课本理论讲水热互结用结胸汤，可是具体症状没有，其实大部分人听过也就觉得无所谓了。
心下痞被忽略，是因为很多人学习的时候把各种泻心汤差别分析的头头是道，可是在实际运用中半夏泻心汤，一般的配伍用制半夏，你量就是加一倍，可能也不是半夏泻心汤，具体用过的人，一般也就是半夏、生姜、甘草泻心汤互用，没有区分那么明显。到了甘草泻心汤，现在还是相互说理不清楚，有的人坚持这是泻火所以用生甘草，有的人主张治疗胃虚，得出结论是用炙甘草。再有很多口舌生疮，容易上火的人，也被定义阴虚火旺，一般用的药都是泻火药，可其实很多症状是上热下寒的泻心汤证，每次用泻火药，真的是不断在砍伐阳气。再有很多精神性的疾病，明明就是甘草泻心汤症状的加减，很多都是跳到时方的金石类药上，结果大伤胃气，光是在泻心汤这个领域，本来伤寒经方就应该有大作为，可是白白丢失这块阵地。
我觉得结胸证这个系列，虽然一辈子不一定用到，特别是大结胸证，但是却不能放过。今天经方在扶阳思想的影响下，加上现实之中遇到的病人也是久病成虚寒，我们在少阴中学到的东西都特别的有用，也就习惯性的忽视了结胸这种热性急症。其实即使到了癌症这种阶段，依然会出现水热互结的现象，并且都是急症重症，经方往往放弃这个，最后也只能让病人不再信任中医，认为中医遇到急症、胸膜积水、心包积液、腹水都是无能为力的。
结胸为水与热互结，胸部，是水与热互结的阳邪。用药是泻热逐水，出现的症状一般的都是危急重症，虽然书上说邪气盛正气不衰，是实证，可现实案例中往往错过时机，出现其并发症。心下痞是虚证，部位在心下，心下之痞塞，中焦运化失机，脾胃虚。
结胸问题，里面的很多问题是值得横向或者纵向对比的。比如胸痹等问题，小陷胸汤和胸痹就是一个十分相关的问题，经方中，越是这种看着平平无奇的三两味药的配伍，往往在胸部问题都是有大作为，特别是到了西医说的心水、心包痰、风湿性心脏病，往往早期都是简单的几味药，但是却有奇效，等到拖个十年八年的，产生各并发症，经方动手起来也步步维艰。
再有，结胸和心下痞用药都是好好考究的，特别是在中药的煎煮时候，大陷胸丸是丸剂和散剂并用，这散剂还是甘遂。小陷胸汤的时候，是栝楼实先煮，这个和葛根汤的意思一致，就是栝楼是主要，而*连和半夏是从药；到了泻心汤，有的是滚烫热水泡一下，有的是和小柴胡一样，需要去渣再煎，虽然今天都说不明白为什么，但是两煎之后的效果确实不一样。
阴阳歧义点
何謂結胸？師曰：病發於陽而反下之，熱入於裏，因作結胸。病發於陰，而早下之，因作痞。所以成結胸者，誤下故也。
病发于阳，病发于阴，这个点的争论一直比较多，之前好多人问我，比较倾向那个，我其实在实际运用中都避开这个问题，探讨医理这种事情，我觉得不如辨证好用，各个注家出发点体系不一样，必然冲突或者矛盾也多。就是避开各家的体系，回到最简单的伤寒论最好，这种就是需要古文功底越来越好，文章读多了，伤寒论的与你共鸣的点也就越多，不过在这个点上，我是觉得牟宗三说的对，文章不能学唐宋八大家，要从魏晋诸子读，读到诸子百家，魏晋的文章，言之有理，持之有故。唐宋八大家的文章华彩，号称文以载道，可是没有生命力，没有烟火气。而诸子百家文章有的是生命力，是烟火气，是驳乱突兀，甚至荒谬、错误。其实我觉得仲景的夫子的伤寒论是有很多讲不清的地方。
不过最近习惯弄诸子百家的考据，也就是习惯了翻阅各种资料，类比各种有冲突的点，就顺便这段时间的方式，把这个点也用考据的方式论述一下。
一最比较没没有冲突的，就是回到伤寒论以经解经，也不用营卫来说面，就是用太阳病的第七条，病有发热恶寒者，发于阳；病有无热恶寒者，发于阴，来解读，结胸发于阳，发热恶寒，误下表热陷入，水热互结，两阳互博，是为结胸。而发于阴者，是无热恶寒，心下虚邪上逆，误下则阴阳互结，堵塞中焦为痞。
二其实其他注家的冲突点，还是来自我们说的对太阳证第七条的不同解读。以病发于阳是太阳的中风，太阳中风发热有汗，风为阳邪，所以误下之后是热证，表邪入里结于胸中为结胸；发于阴是太阳的伤寒，太阳伤寒是阴证，表邪入里，结于心下为痞；这两个都是外来之邪的解读。
三也有解读为太阳和少阴，发于阳就是太阳病误下，太阳发热恶寒，和一些条文也能顺起来，发于太阳以汗解，不能用下法；发于阴实发于少阴，因为少阴寒化，真阳衰微。发于少阴，采用的方式是温中，也不可以采用下法。
四比较笼统的是分为阳经和阴经，阳经就是三阳，阴经就是三阴经，阳经上都会发热相搏，三阳经上都有热相阳证。而三阴经，太阴、少阴、厥阴主要特征是恶寒，就是我们说的阴证。
五后世还有采用标本法解读，就是太阳经表阳本寒，发于阳是发于太阳的标阳，是中风之外证，以桂枝汤来解决问题，则不会结胸；发于阴是发于太阳的本阴，是伤寒之证，以麻*汤解决，，其实这算是后世觉得风为阳邪，伤寒为阴邪，风伤卫，寒伤营这个系统不能完美，而采用*帝内经的标本中气法。
六到了郝万山讲课的时候，又提出了发于阳，是发于太阳表证；发于阴是发于里，就是除了太阳表证之外，所有的里面都是里证，同时对里证提出了个限制条件，就是虚寒证，虚寒采用下法，都会伤害中焦之气，所以会造成中焦失司的痞证。
七当然像是日本经方家，他们不用*帝内经来注释伤寒论，那么他们就是以部位来体现阴阳的比较多，这种也就避开了各种矛盾点，简单的区分就是胸部为阳，胸在上，邪结在阳位，然后描述结胸的各种病症；而心下痞，位于胸部以下，相比较为阴，邪结在阴位，加上描述症状，来区分痞证。
八一些日本的经方家，除了发病部位的区分，更多的是从病临床上来区分。毕竟在实际中，胸下和心下位置并不是那么清楚，况且小结胸汤证也是正在心下位置。他们就以病发于阳，是发于皮肤的肌表，就是最表层，相当于我们说的皮肤层面，而发于阴都是肌肉层面，按照表里对比，肌肉层面是阴，两个不同层面的邪气下陷，表皮的邪气下陷是结胸，而肌肉层面的邪气被误下是心下痞。
九比如像倪海厦这样的，可能更注重临床的统计，就是发于阳的，往往是身体强壮的人，应该发表结果攻下，热邪跑到里面造成结胸；而发于阴的，往往是身体很弱的人，本来就肠胃弱，结果攻下，造成心下痞。其实倪海厦说的这个事情，倒是比较符合常见的事实，我在平常遇到的状况也是这样，就是身体不好的是小青龙汤证，身体好的有里热，虽然不是大青龙汤证，也是麻杏石甘汤，这种都是慢慢形成的经验，应该是接触病人多了，差不多就容易推测出来什么病，到了心下痞也是，就是身体比较虚弱，肠胃不好的，就是容易上火，口舌生疮，加上下利，典型的泻心汤。所以在上篇泻心汤解读的时候，我就是把泻心汤当成感冒，我遇到的很多人都是典型的泻心汤证，而大家也就当成上火放过去，然后反反复复的，今天很多人的体质和饮食造成直接泻心汤证的太多了，直接就不需要误下这种情况了。
在这儿也正好说明，其实理论的顺通还是很麻烦，因为一个理论体系往往是贯彻着一本书的，或者一个派别，所以做好的办法就是各个注家都读读，都做笔记，最后忘记这些体系就行了，没有必要硬强接受什么标准，特别是伤寒论，本来就是农伊体系，要想着跳跃一层，就是慢慢能变通岐*医家的东西。不过现状也是挺难，我听到很多专家的意见就是，我们要比较安全懂事的人，不要那些突出的人，这些人不好控制怎么的，其实今天现状和*元御的时代一样，*元御自以为天下无敌，他的体系始终医院体系的漠视和打压。所以每次说到这儿，我常常觉得心痛，伤寒论的前景并不容乐观，因为伤寒论本身就是比较激进的，现在看看出来写经方的文章都是偏向中医狂，这些人本身就不受中医大环境的待见。
结胸证
伤寒经方中关于结胸的条文其实不少，按照宋本来说（桂林本8.1)、（8.8）、、、、、、、、、、（桂林本8.20)、(8.29)等。这些具体条文就不展开了。不展开不代表不重要，我是觉得大家子开始看各个注家的解读。为了简略一些，我只把结胸的四大方提出来，围绕着这个展开说明。
关于病机，在上一段的发于阳，发于阴的对比之中，应该差不多逻辑内容就是几句话的事情，大家讲课时候也就随便过去了，几乎遇不到这种病症。在实际状况中，其实情况不像是课本看到的那么简单，好像就是误下，然后邪气入里，实际中身体一般都是伴有急性热证，并且这种急性热证的过程中，出现胸邪。第二种，一般也是很多久病的人，因为饮食或者用药问题，实际已经有些痰饮在胸中。两种情况相互作用，这种病症都不是简单能处理的。不过也从另外一个方面告诉我们，其实伤寒经方不是随随便便，真的是天人之学，就是要学习的时候必学严谨。
第一学过伤寒经方，可能就是胡希恕这样级别的也没有什么典型的陷胸汤病人，就像胡老讲课说的，热证都是急性型，治疗的时机很重要，一般情况下，你不可能那么及时的遇到大陷胸汤证，遇到时候，一般错过时机，也就是书上讲的，下之也死，这种情况比我们在少阴中六死症还危险。
第二具体条文，我觉得大家还是看各家注释，条文中各种情况我们是没有机会用到，郝万医院，很多用药的剂量也是减少到零点几克，泻胸这个方面是大课题，就是另外一个极端。
第三具体的案例或者用药我是没有见过，也没有用过，各种医家总结的烦躁，短气，便秘，燥渴，胸中疼痛。在陷胸证这个方面，我觉得别人的经验一定要参照整理，同时很多用药的是值得研究一下。
在利水方面，葶苈子作用上部，甘遂作用于中下部。杏仁都是利水药，在胸痹篇中也是这个作用，葶苈子和杏仁利肺泻水的作用极大，甘遂芒硝化解胸中痰热，葶苈子和甘遂作用的都是偏向痰饮。我们在用葶苈子时候，其实习惯配伍一点大枣。
大陷胸汤中的甘遂药，如果麻*汤、小青龙汤里面的药，药店里可以配出来，就是自学中医的，多用点心，怎么可以存储一点，偶尔也可以用到一两次。而甘遂这个，真的是难弄到，弄到之后几乎也用不到。对于甘遂这样的药我们算是很陌生了。
经方中，越简单的药，越猛越霸道，简单的三味药，泻热逐水能力极强，相比较起来，大陷胸汤比大大陷胸丸更猛。我们注意一下，甘遂都是散剂的用法。甘遂这个在伤寒经方中贯穿了好几个方剂，是需要提出来好好比较的。
在这儿对于大结胸汤证，还是要和大柴胡汤证做好区分，一般注家都是从病机来解读，其实用在这个地方要更注重病症的差异。大柴胡是心急，其实说是心急，病人也有疼的难受的地方，就是胸肋两边堵得难受，整夜不能睡觉。只是在疼的程度上和大陷胸证还是差很多，再加陷胸证胸部更严重。
有个问题还是值得思考的，就是陷胸证这些问题，其实和温病或者是疫病的病症状况很相似，甚至瘟疫中出现的很多症状似乎有着相同的过程，如果按照病机而言，两个从发病到变成急性过程都形似，这个方面问题当然需要更多临床案例做总结了。
小陷胸证
第一其实小陷胸汤方，我们是要好好注意一下，小陷胸汤是我们常用的到一个配伍方剂，就是在胸部和心下这个位置，其实很容形成一些痰饮，这个痰饮形成以后，是小陷胸汤这个配伍比较有效，这个地方是比较容易形成盲点的，很多人习惯的以为身体偏寒，都是寒饮，寒湿等，其实胸部这个位置有些热痰堵在那儿，用寒药是不好清除的。
第二相比较大陷胸汤，大陷胸丸，在症状上小陷胸汤是比较轻的，所谓水热互结程度也不严重，看用药就知道，没有甘遂、芒硝这些药。算是有痰热，大约在鸠尾穴下按压才有痛。所以相比较大陷胸汤，这个小陷胸汤算是和解剂。大小陷胸有些小的症状要注意，容易咳嗽脸红，气喘心口发闷，毕竟不像是大陷胸那样严重，症状比较集中在某一点。
第三其中瓜蒌是除痰热的，是痰热转化为痰饮，也就是我们常说我们涤除痰饮粘液，在这个地方各家的注释还是有差异，有的觉得是化痰之后变得稀薄，然后顺着就下行排出了?有的觉得栝蒌实作用完为水饮，就是回到原来的热和饮的状态?半夏来完成除掉水饮的作用等。*连可以消炎，同时清除胸中之热；半夏和胃止呕，半夏呢又是除去水饮的第一大利器。在这里面的用药，我们还是要注意一下，就是栝蒌实这个剂量还是要比较大才起作用。
第四我们从药的配伍和煮法上，就是症状减轻了，也可以看到这个点比较特殊，小陷胸汤更倾向痰饮，是大陷胸汤的变证，可能说明痰饮已经更严重更粘稠，所以要先煮栝蒌实，目的就是让栝蒌实先工作，而栝蒌实的作用是化痰，按照注药的先后分析，就是栝蒌实利膈之后，*连和半夏再发挥作用，这个点是很奇妙也是很严谨的一个课题。
第五柴陷汤，这个方剂的配伍是比较常用的，我们小柴胡证是胸肋苦满，但是同时出现心下这个位置的问题，往往是小陷胸汤症状，所以在实际运用之中，都是小柴胡和小陷胸汤配伍，当然心下痰饮和小柴胡证，都是一些怪病的思考的出发点，在前面文章也说过，小柴胡是灵魂系药，而怪病也是要多从痰饮入手，两个的配伍也就是解决灵魂系的疑难杂症。
第六小陷胸汤和木防己汤，还有胸痹篇栝楼薤白等的配伍是要做横向对比的，这个点上是很多心脏病问题要考量的，经方在心脏病思路是以通为主，不是时方什么丹参之类先来，毕竟心脏周围，或者说心包中，容易形成痰饮，而心脏温度本来就高，这个地方的痰还是和水饮有区别，所以化痰通气是第一选择。
寒实结胸
其实，今天三物小白散也不不会有人用了，毕竟光是巴豆这种药就已经到处找不到。
其实大家听课或者注家解读时候，说到结胸证往往都是水热互结，一般排除了这个水寒互结，胸中水寒互结，形成寒实痰饮，这就是被忽视的寒实结胸，
桔梗、贝母都是化痰、散结的作用。巴豆是热性的峻下药。说到这儿，就是一个题外话，很多中医在
